Več desetletij raziskav kaže, da bi pri zgodnjih fazah avaskularne nekroze glave stegnenice hiperbarična kisikova terapija lahko ponudila pomembno možnost ohranitve naravnega sklepa — vendar le, dokler kost še ni kolapsirala.
Bolečina v dimljah, ki se prebudi noč pred dežjem. Kratek korak, ki postaja vse krajši. Strah, da bo kirurg nekega dne predlagal umetno endoprotezo. Tako se pogosto začne zgodba bolnika z avaskularno nekrozo glave stegnenice — boleznijo, pri kateri kostno tkivo počasi odmira, ker do njega ne pride več dovolj krvi.
Po podatkih, ki jih navajajo evropske in ameriške raziskovalne skupine, ta bolezen prizadene med 300.000 in 600.000 ljudi vsako leto, pri čemer je glava stegnenice najpogostejše mesto. Klasična pot konvencionalne medicine je v poznih fazah znana — totalna endoproteza kolka. A vse več objavljenih raziskav postavlja vprašanje, ali bi lahko nekateri bolniki to operacijo odložili ali se ji popolnoma izognili, če bi pravočasno posegli po hiperbarični kisikovi terapiji (HBOT).
Kako nastane avaskularna nekroza glave stegnenice
Glava stegnenice je tisti del kosti, ki sedi v jami medenice in tvori kolčni sklep. Da preživi, potrebuje stalno oskrbo s kisikom in hranili, ki jih dobi po drobnih krvnih žilah. Ko se ta pretok prekine — bodisi zaradi poškodbe, mehanske kompresije znotraj kosti ali biokemičnih sprememb po jemanju zdravil — kostne celice začnejo odmirati. Brez podpore žive kosti pod njo subhondralna plast (tanka plast pod sklepnim hrustancem) izgubi mehansko trdnost. Pod težo telesa se sčasoma sesede.
Najpogostejši sprožilci, opisani v ortopedski literaturi, so:
Visoki odmerki kortikosteroidov — pri bolnikih z avtoimunimi obolenji, kroničnimi vnetnimi pljučnimi boleznimi, po presaditvah organov ali pri nekaterih onkoloških zdravljenjih. Kortikosteroidi vplivajo na presnovo maščob in lahko privedejo do mikroembolizmov v drobnih kostnih žilicah.
Poškodbe kolka — predvsem zlomi vratu stegnenice ali izpah kolka, kjer se pretrgajo žile, ki napajajo glavo.
Drugi dejavniki — pretirana raba alkohola, srpastocelična anemija, dekompresijska bolezen pri potapljačih, kemoterapija, obsevanje in nekatere koagulopatije.
Ključno za prognozo: bolezen poteka v prepoznavnih fazah. V predkolapsnih fazah (Ficat-Arlet I in II oziroma Steinberg I in II) je glava stegnenice na rentgenu še skoraj normalno oblikovana, na MRI pa se že vidi obsežen kostni edem in območja odmrlega tkiva. To je trenutek, ki je za HBOT najbolj zanimiv — kost še ni mehansko zrušena, zato bi se po reoksigenaciji teoretično lahko obnovila.
Zakaj se raziskovalci ukvarjajo s hiperbaričnim kisikom
Avaskularna nekroza je po definiciji bolezen pomanjkanja kisika v kosti. Logičen raziskovalni pristop je torej vprašanje: kaj če bi kosti ponudili veliko več kisika, kot ga prejme pri normalnem dihanju?
Med zdravljenjem v hiperbarični komori bolnik diha 100-odstotni medicinski kisik pri tlaku okoli 2,0 do 2,5 ATA (kar ustreza globini 10–15 metrov pod morsko gladino). Pod tem tlakom se v krvni plazmi raztopijo bistveno večje količine kisika kot pri normalnem dihanju. Plazma, nasičena s kisikom, lahko prodre tudi po zoženih ali delno zaprtih kapilarah, kjer rdeče krvničke že ne morejo več nemoteno potovati. Tkivo, ki je dolgo stradalo kisika, znova zadiha.
To je fizikalna osnova. Raziskovalci pa so v zadnjih dveh desetletjih opisali tudi vrsto bioloških mehanizmov, prek katerih bi HBOT lahko vplivala posebej na kostno tkivo:
Spodbujanje rasti novih žil
Po podatkih iz raziskav HBOT poveča izločanje rastnega faktorja VEGF, kar naj bi v hipoksičnem kostnem tkivu spodbudilo rast novih kapilar in povrnitev mikrocirkulacije.
Zmanjšanje kostnega edema
Bosco in sodelavci so v raziskavi opisali, da naj bi HBOT znižala povišan intramedularni tlak v glavi stegnenice in s tem prekinila začarani krog edema, ishemije in nadaljnjega odmiranja celic.
Modulacija kostne presnove
V raziskavi serumskih označevalcev so avtorji poročali, da HBOT zviša ravni osteoprotegerina (OPG) — beljakovine, ki ščiti kost pred razgradnjo, hkrati pa naj bi zmanjšala aktivnost osteoklastov.
Zmanjšanje vnetja
V raziskavah so avtorji opisali znižanje vnetnih markerjev in zmanjšanje oksidativnega stresa, kar naj bi omogočilo mirnejše okolje za regeneracijo kosti.
Aktivacija matičnih celic
Več avtorjev poroča, da naj bi hiperbarični kisik mobiliziral kostne matične celice (CD34+) iz kostnega mozga in pospešil njihovo migracijo v območje, ki potrebuje obnovo.
Zakaj zdravila tega ne dosežejo
Pri kompromitirani mikrocirkulaciji ima vsako sistemsko zdravilo težavo, da pride do mesta nekroze. Plazma, nasičena s kisikom, premaga to vaskularno bariero, ker za prenos kisika ne potrebuje rdečih krvničk.
Kombinacija teh učinkov je razlog, zakaj je Evropski odbor za hiperbarično medicino (ECHM) leta 2016 na konsenzni konferenci v Lillu nekrozo glave stegnenice uvrstil med priznane indikacije za HBOT (priporočilo Tip 2, raven dokazov B). To uvrstitev je nato podprla obsežna meta-analiza iz leta 2021.
Kaj kaže najbolj robustna meta-analiza
Najpomembnejše posamezne raziskave
Pod skupnim učinkom meta-analize stoji vrsta posameznih raziskav, ki so v zadnjih dveh desetletjih spremljale konkretne kohorte bolnikov.
Kaj pravzaprav pokaže magnetna resonanca
Eden najmočnejših argumentov v prid HBOT pri tej diagnozi je dejstvo, da rezultati niso odvisni samo od subjektivnega občutka bolnika. Magnetna resonanca je metoda z zelo visoko občutljivostjo (90–100 %) in specifičnostjo (skoraj 100 %) za zaznavanje avaskularne nekroze glave stegnenice, in enaka metoda kasneje pokaže obnovo tkiva.
V raziskavah, ki so spremljale bolnike s ponovljenimi MRI-ji, so avtorji opisovali konkretne radiološke spremembe:
Hiperintenziven signal na T2-utežnih posnetkih, ki zajema večji del glave stegnenice in pogosto sega tudi v vrat.
Po 30–90 obravnavah avtorji opisujejo izrazito zmanjšanje signala edema in oživitev subhondralne kosti.
V Camporesijevi RKT so prvi učinki na bolečino opaženi že po približno 20 obravnavah, kar omogoča normalno hojo.
V dolgoročnih spremljanjih (7–11 let) velika večina bolnikov v predkolapsnih fazah ne potrebuje umetne endoproteze.
Aljinović in sodelavci so leta 2016 v reviji International Journal of Physiatry opisali poseben primer mlade bolnice z idiopatsko avaskularno nekrozo glave stegnenice, pri kateri je MRI pokazal obsežen edem celotne glave stegnenice in dela vratu z manjšim subhondralnim zlomom. Po HBOT so avtorji opazili popolno, dolgotrajno regresijo tako kliničnih simptomov kot najdb na MRI.
Kako izgleda protokol zdravljenja
Vsi viri se strinjajo, da uspeh ni odvisen le od dejstva, da bolnik vstopi v komoro. Ključni so natančni parametri, kontinuiteta in pravočasen začetek. ECHM smernice in objavljeni protokoli navajajo naslednje vrednosti:
| Parameter | Tipično območje v objavljenih protokolih |
|---|---|
| Tlak v komori | 2,0 – 2,5 ATA |
| Trajanje seje | 60 – 120 minut, najpogosteje 90 minut |
| Frekvenca | 5 – 6× tedensko |
| Skupno število obravnav | 30 – 90 (v intenzivnih protokolih do 100) |
| Prvi učinki na bolečino | Po približno 20 obravnavah (po Camporesi et al.) |
| Kontrolni MRI | 3–4 tedne po koncu in nato pri 12 mesecih |
Pogosta past: bolniki radi prekinejo terapijo, ko se bolečina umiri. A v raziskavah avtorji opozarjajo, da je pomembna razlika med ublažitvijo simptomov in biološko obnovo kostnega tkiva. Slednja zahteva dovolj dolg, neprekinjen protokol — sicer se simptomi sčasoma vrnejo.
Kaj raziskava ne pove (ali pove omejeno)
Pošteno pregledovanje literature zahteva, da na to vprašanje odgovorimo neposredno. HBOT pri avaskularni nekrozi glave stegnenice ni univerzalna rešitev in obstaja nekaj jasnih omejitev, ki jih raziskovalci sami opozarjajo.
Omejitev na zgodnje faze. Praktično vsi pozitivni rezultati so omejeni na predkolapsne faze (Ficat I–II oziroma Steinberg I–II). Ko je glava stegnenice strukturno že zrušena (faze III in IV) in je sklepni hrustanec uničen, hiperbarični kisik mehanske deformacije ne more poravnati. V takih primerih lahko terapija morebiti ublaži vnetje, zmanjša bolečino in pripomore k pripravi okoliških tkiv pred operacijo, vendar potrebe po umetni endoprotezi praviloma ne odpravi.
Heterogenost protokolov. Pregledane študije uporabljajo različne klasifikacije (Ficat, Steinberg, ARCO), različne tlake (2,0–2,5 ATA) in različno število obravnav (od 30 do 100). To otežuje neposredne primerjave in je ena od razlogov, zakaj je v Paderno meta-analizi prišlo do statistično opazne heterogenosti.
Geografska neuravnoteženost dokazov. Velik del kakovostnih kohort prihaja iz Italije, Izraela, Avstralije in Azije. V meta-analizi je bila statistična pomembnost dosežena predvsem v azijski podskupini; v drugih je bila smer učinka enaka, a številčna baza premajhna za zanesljive zaključke.
Manjkajo velike randomizirane multicentrične študije. Doslej je bila objavljena le ena prava randomizirana, dvojno slepa študija s sham kontrolo (Camporesi 2010), ki je vključevala 20 bolnikov. Ostale so bodisi prospektivne kohorte bodisi retrospektivne analize. Trenutno potekajo dodatne klinične študije (npr. NCT06931301 na univerzi Yale), ki naj bi v prihodnje dopolnile sliko.
Katerim bolnikom bi lahko HBOT najbolj koristila?
Iz objavljenih kohort se izrisuje precej dosledno sliko o tem, kateri bolniki v raziskavah najbolje odgovorijo na zdravljenje. Po podatkih iz literature so to:
Bolniki s pravočasno postavljeno diagnozo. MRI je metoda izbire — če je bolezen prepoznana v fazi Ficat-Arlet I ali II oziroma Steinberg I ali II, ko je glava stegnenice še okroglo oblikovana in ni kolapsirala, so v raziskavah opisani izidi občutno boljši kot pri kasnejših fazah.
Bolniki s simptomatskim, a še ne strukturno porušenim sklepom. Bolečina v dimljah, omejen razpon gibov in MRI z izrazitim kostnim edemom — to je tipičen profil bolnika v Camporesijevi RKT in Korenovi seriji. Ti bolniki so v raziskavah najbolj zanesljivo pokazali izboljšanje.
Bolniki, pri katerih je HBOT smiselno združiti z drugimi pristopi. V nekaterih kohortah so HBOT kombinirali z dekompresijo kostnega jedra (core decompression) in poročali o dodatnem izboljšanju izidov v primerjavi z eno samo metodo.
Mlajši bolniki, ki želijo odložiti endoprotezo. Avaskularna nekroza pogosto prizadene ljudi v 30. in 40. letih starosti. Pri njih je odločitev za umetno endoprotezo posebej težavna, ker je življenjska doba implantata omejena. V raziskavah so HBOT predstavili kot možnost, ki bi morda lahko trenutek operacije odložila ali se ji v predkolapsnih fazah popolnoma izognila.
Bolniki s sekundarno nekrozo (npr. po kortikosteroidih ali srpastoceličnih anemijah). Tudi za to skupino so v literaturi opisi posameznih primerov, kjer je HBOT prinesla regresijo simptomov in MRI najdb.
Med ortopedsko kirurgijo in raziskovalnim oknom
Avaskularna nekroza glave stegnenice je bolezen, ki ima tradicionalno samo eno končno postajo: umetno endoprotezo kolka. Vsa sodobna ortopedska medicina pa se vse glasneje sprašuje, ali bi se v zgodnjih fazah dalo s pravočasno reoksigenacijo ujeti tisto okno, ko je kost še živa, glava pa še ni kolapsirala. Več desetletij raziskav, vključno s sistematičnim pregledom Padernoja in sodelavcev iz leta 2021 in 30-letnimi izkušnjami avstralskega centra, kažejo, da bi HBOT v predkolapsnih fazah lahko pomenila pomembno možnost za ohranitev naravnega sklepa.
Pošteno je tudi povedati, da HBOT ni univerzalno čudežno zdravljenje. Ko je glava stegnenice strukturno zrušena, terapija deformacije ne more več poravnati. Zato je ključen čas — diagnoza z MRI in posvet z ortopedom v fazi, ko je sklep še mogoče rešiti.
V OxySphere Medical izvajamo Hiperbarično kisikovo terapijo v skladu z mednarodno priznanimi protokoli, v multiplace medicinsko certificirani komori, pod nadzorom strokovnega vodje ambulante prim. prof. dr. Marjana Koršiča, dr. med., spec. nevrokirurga. Komora s prostorom za 11 oseb je še posebej prilagojena slabše pokretnim bolnikom — tudi tistim, ki s palico ali oporo težko vstopajo v običajne terapevtske prostore.
Viri in literatura
Znanstvena in medicinska literatura
- Paderno E, Zanon V, Vezzani G, Giacon TA, Bernasek TL, Camporesi EM, Bosco G. Evidence-Supported HBO Therapy in Femoral Head Necrosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(6):2888. doi:10.3390/ijerph18062888
- Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Mangar D, Bernasek TL. Hyperbaric oxygen therapy in femoral head necrosis. J Arthroplasty. 2010;25(6 Suppl):118–123. doi:10.1016/j.arth.2010.05.005
- Reis ND, Schwartz O, Militianu D, et al. Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage-I avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(3):371–375.
- Koren L, Ginesin E, Melamed Y, Norman D, Levin D, Peled E. Hyperbaric oxygen for stage I and II femoral head osteonecrosis. Orthopedics. 2015;38(3):e200–e205. doi:10.3928/01477447-20150305-57
- Salameh M, Moghamis IS, Kokash O, Ahmed GO. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of Steinberg I and II avascular necrosis of the femoral head: a report of fifteen cases and literature review. Int Orthop. 2021;45(10):2519–2523. doi:10.1007/s00264-021-05120-3
- Currie JRB, Gawthrope IC, Banham ND. The use of hyperbaric oxygen for avascular necrosis of the femoral head and femoral condyle: a single centre’s experience over 30 years. Diving Hyperb Med. 2024;54(2):92–96. doi:10.28920/dhm54.2.92-96
- Bosco G, Vezzani G, Mrakic Sposta S, et al. Hyperbaric oxygen therapy ameliorates osteonecrosis in patients by modulating inflammation and oxidative stress. J Enzyme Inhib Med Chem. 2018;33(1):1501–1505.
- Vezzani G, Quartesan S, Cancellara P, et al. Hyperbaric oxygen therapy modulates serum OPG/RANKL in femoral head necrosis patients. J Enzyme Inhib Med Chem. 2017;32(1):707–711.
- Aljinović J, Pivalica D, Marinović I, Poljičanin A, Vlak T, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy as a Therapy Option in the Early Phase of Avascular Necrosis of the Femoral Head. Int J Physiatry. 2016;2:010. doi:10.23937/2572-4215.1510010
- Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Manelli D. Review on hyperbaric oxygen treatment in femoral head necrosis. Undersea Hyperb Med. 2017;44(6):497–508.
- Mathieu D, Marroni A, Kot J. Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med. 2017;47(1):24–32. doi:10.28920/dhm47.1.24-32
- Moghamis I, Alhammoud AA, Kokash O, Alhaneedi GA. The outcome of hyperbaric oxygen therapy versus core decompression in the non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: Retrospective Cohort Study. Ann Med Surg (Lond). 2021;62:450–454. doi:10.1016/j.amsu.2021.01.084
- Bosco G, Vezzani G, Enten G, Manelli D, Rao N, Camporesi EM. Femoral condylar necrosis: treatment with hyperbaric oxygen therapy. Arthroplast Today. 2018;4(4):510–515. doi:10.1016/j.artd.2018.02.010
- ClinicalTrials.gov. Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy on Osteonecrosis of the Femoral Head When Combined With 3D Navigated Core Decompression With Bone Marrow Aspirate Concentrate. NCT06931301.
Informativna narava vsebin
Vse vsebine, objavljene na blogu in spletnem mestu oxysphere.si, so izključno informativne in izobraževalne narave. Pripravljene so z največjo mero strokovne skrbnosti in temeljijo na trenutno dostopnih znanstvenih dognanjih ter literaturi, vendar ne predstavljajo in ne morejo nadomestiti strokovnega zdravniškega nasveta, diagnoze ali zdravljenja. Za vsa vprašanja glede vašega zdravstvenega stanja, simptomov ali primernosti terapije se vedno posvetujte s svojim osebnim zdravnikom ali ustreznim specialistom. Nikoli ne opuščajte ali odlašajte s konvencionalnim zdravljenjem zaradi informacij, ki ste jih prebrali na tem spletnem mestu.
Hiperbarična kisikova terapija (HBOT) je medicinski postopek, ki ima specifične indikacije in kontraindikacije. Pred začetkom katerekoli terapije je nujen posvet s kvalificiranim zdravstvenim osebjem klinike OxySphere, ki bo ocenilo primernost obravnave za vaše individualno zdravstveno stanje.
Čeprav naše metode temeljijo na preverjenih protokolih, je vsak organizem edinstven. Odziv na terapijo in rezultati se lahko razlikujejo od posameznika do posameznika in so odvisni od številnih fizioloških dejavnikov. Družba OxySphere medical d.o.o. ne jamči za specifične rezultate zdravljenja.
