Analna fistula, ki se pri Crohnovi bolezni kljub zdravilom ne zapre, ne pomeni nujno, da je operacija edina pot naprej. V amsterdamski raziskavi se je po hiperbarični kisikovi terapiji bolezen ob zadnjiku umirila pri več kot polovici bolnikov, pri večini za vsaj leto dni.
- V Amsterdamu je 20 bolnikov, pri katerih fistula ob zadnjiku kljub zdravljenju več kot pol leta ni prenehala izcejati, opravilo 40 sej. Dva meseca po zadnji seji so fistule mirovale pri trinajstih bolnikih, ob kontroli po letu dni pa pri dvanajstih (Lansdorp in sod., 2022).
- Na magnetni resonanci se je zmanjšalo predvsem vnetje ob rovu. Pri nekaterih bolnikih je rov postal pretežno brazgotinast.
- Združena analiza 16 raziskav s 164 bolniki je odziv opisala pri skoraj devetih od desetih bolnikov s fistulo ob zadnjiku (Dokmak in sod., 2024).
Kaj boste prebrali
Zjutraj najprej zamenjate vpojni vložek v perilu. Na daljšo vožnjo ne greste brez mehke blazine, po nekaj urah sedenja v službi pa začne pekoče boleti. Kirurg je pred leti napeljal tanko nit, da se gnoj ne bi nabiral. Od takrat ste zamenjali že dve ali tri zdravila.
Takšen je vsakdan marsikoga s fistulo ob zadnjiku (analno fistulo), enim najtežjih zapletov Crohnove bolezni. Med hiperbarično kisikovo terapijo (HBOT) bolnik v komori s povišanim tlakom vdihava čisti kisik. HBOT za fistule pri Crohnovi bolezni je trenutno v aktivnem znanstvenem proučevanju in še ne sodi med uradno priznane indikacije UHMS/ECHM.
Dobra četrtina bolnikov s Crohnovo boleznijo v dvajsetih letih po postavitvi diagnoze dobi fistulo ob zadnjiku (Schwartz in sod., 2002). V univerzitetni bolnišnici v Amsterdamu so terapijo preizkusili pri dvajsetih bolnikih, pri katerih fistula kljub zdravljenju ni prenehala izcejati. Ob prvi kontroli je bila bolezen umirjena pri skoraj dveh tretjinah od njih (Lansdorp in sod., 2021).
Fistulo si lahko predstavljate kot rov, ki si ga je voda izdolbla skozi nasip. Dokler skozenj teče, se ne zasuje, njegove stene pa ostajajo vnete in slabo prekrvavljene. Raziskovalce zanima, ali bi kisik pod tlakom lahko segel do teh sten.
Vir številk: Lansdorp in sod., 2021 in 2022 (Amsterdam UMC).
Analna fistula pri Crohnovi bolezni: zakaj se ne zapre?
Fistula je nenaraven rov, ki vodi od notranje odprtine v zadnjiku ali danki skozi mišico zapiralko do ene ali več odprtin na koži. Pri zapleteni fistuli je odprtin več, ob rovu pa lahko nastane ognojek (absces) ali zožitev (Tome in Kane, 2024).
Zdravljenje se navadno začne z drenažno nitjo (setonom), ki rov drži odprt, da gnoj lahko odteka. Sledijo biološka zdravila in pri nekaterih bolnikih operacija, s katero kirurg rov zapre. Fistula se kljub temu pogosto vrne (Lansdorp in sod., 2021).
Že pred več kot tridesetimi leti so raziskovalci domnevali, da k trdovratnosti prispevata slaba prekrvavitev tkiva ob rovu in okužba z bakterijami, ki uspevajo brez kisika (Lavy in sod., 1994). Obe okoliščini sta povezani s pomanjkanjem kisika v tkivu.
Raziskave o obeh najpogostejših vnetnih črevesnih boleznih smo širše predstavili v članku o Crohnovi bolezni in ulceroznem kolitisu. Novejšo nizozemsko raziskavo smo opisali v članku o ulceroznem kolitisu, ki se ne umiri.
Kisik doseže steno rova
Pri navadnem tlaku kisik prenašajo skoraj samo rdeče krvničke. V komori se ga veliko raztopi v plazmi, ki kot reševalno vozilo po stranskih ulicah doseže tudi slabo prekrvavljeno tkivo (Dokmak in sod., 2024).
Manj vnetnih signalov
Pri sedmih bolnikih s fistulami so bele krvničke v prvem tednu sej izločale manj vnetnih snovi TNF-α, IL-1 in IL-6 (Weisz in sod., 1997). Po koncu serije so jih spet izločale toliko kot prej. Na TNF-α ciljajo tudi biološka zdravila.
Izvorne celice v krvi
Po eni dvourni seji pri 2,0 ATA se je število izvornih celic CD34+ v krvi podvojilo, po 20 sejah pa povečalo osemkrat. Mnoge celice, ki iz njih zrastejo, nosijo receptorje za rastni dejavnik žilja (Thom in sod., 2006).
Namesto vnetja brazgotina
Na magnetni resonanci se je po terapiji najbolj zmanjšala vnetna oteklina ob rovu in v steni danke. Pri treh bolnikih je bil rov ob prvi kontroli pretežno brazgotinast (Lansdorp in sod., 2021).
Ko se raven kisika med sejo dvigne in po njej spet spusti, se celice odzovejo podobno kot na pomanjkanje in sprožijo obnovo, med drugim rast novih žilic. Pojavu pravijo hiperoksično-hipoksični paradoks (HHP), podrobneje pa smo ga opisali v članku o tem, kako deluje hiperbarična kisikova terapija.
Raziskava, ki izstopa: dvajset bolnikov iz Amsterdama
Na kliniki za fistule univerzitetne bolnišnice Amsterdam UMC bolnike skupaj obravnavata gastroenterolog in kirurg. Corine Lansdorp in sodelavci z oddelka za hiperbarično medicino so se vprašali, ali bi hiperbarični kisik kaj spremenil pri bolnikih, pri katerih je zdravljenje zastalo. Za nekatere je bila po navedbah avtorjev edina preostala možnost stoma, umetna odprtina črevesa na trebuhu.
Spremembo so opazili tudi bolniki sami. Kar štirinajst od dvajsetih jih je ob prvi kontroli odgovorilo, da so se jim fistule izboljšale. Opazen napredek je pokazal tudi vprašalnik o kakovosti življenja z vnetno črevesno boleznijo.
19-letna študentka je imela Crohnovo bolezen od sedmega leta. Kljub dvema biološkima zdraviloma hkrati, številnim antibiotikom, večkratnemu praznjenju ognojkov in drenažni niti ji je razvejana fistula vsak dan izcejala. Vložek je menjala dvakrat na dan, hude bolečine v danki pa so jo ovirale pri študiju.
Po skupnem posvetu specialistov so jo napotili na hiperbarično kisikovo terapijo in opravila je 20 sej. Izcedka je bilo manj, vrnil se ji je tek, življenje na fakulteti pa je postalo lažje.
Hkrati so ji ponovno razširili zoženo danko, kar je olajšalo bolečine po obroku. Na kontrolni magnetni resonanci ni bilo novih ognojkov ali fistul (Tome in Kane, 2024).
Po letu dni je bila večina fistul še mirna
Amsterdamska ekipa je bolnike pregledala še 60 tednov po začetku terapije, torej približno leto dni po zadnji seji. Spremljali so izcedek, odprtine na koži, magnetno resonanco in mnenje bolnikov (Lansdorp in sod., 2022).
Terapijo preizkušajo tudi ob operacijah. Kirurgi Clevelandske klinike so pregledali 53 bolnikov, ki so ob operaciji zapletene fistule prejeli tudi hiperbarično kisikovo terapijo. Primerjali so jih s 160 podobnimi bolniki brez nje. Šlo je za fistule ob zadnjiku, med danko in nožnico ter med nožnico in črevesnim žepom, ki ga kirurg oblikuje po odstranitvi debelega črevesa.
Pri vseh bolnikih skupaj se je fistula v pol leta zacelila pri 85 % bolnikov s terapijo in pri 76 % brez nje.
Največja razlika se je pokazala pri tistih, ki so imeli za sabo že tri ali več neuspešnih operacij. Med njimi je bila ob zadnji kontroli fistula zaceljena pri 85 % bolnikov s terapijo in pri 66 % bolnikov brez nje (Hammad in sod., 2026).
Podobno pot so ubrali v Gdansku, kjer so bolnikom fistule najprej kirurško oskrbeli, nato pa so bolniki ob zdravilih opravili 30 sej pri 2,5 ATA. Od enajstih bolnikov je bolezen pri šestih prešla v mirovanje, izboljšanje pa je bilo vidno še devet mesecev pozneje (Piotrowicz in sod., 2024).
54-letna bolnica je s Crohnovo boleznijo živela od leta 1976. Po odstranitvi danke leta 1992 se ji rane v presredku niso nikoli povsem zacelile, tudi po obsežni obnovitveni operaciji leta 2017 ne. Vzorci tkiva so pokazali kožno obliko Crohnove bolezni. V amsterdamski seriji treh bolnic je bila edina, pri kateri se je rana povsem zacelila.
Ob začetku terapije ni jemala nobenih zdravil za Crohnovo bolezen. Opravila je 40 sej pri 2,4 ATA, mesec dni pozneje pa je bila koža v presredku zaceljena. Kontrolna magnetna resonanca je pokazala manj vnetnega tkiva, tri mesece po terapiji pa bolnica ni imela nobenih težav (Lansdorp in sod., 2020).
Eden prvih opisov je bil objavljen že leta 1989.
Bolnica s Crohnovo boleznijo je osem let živela z ranami v presredku in na koži. Niso se odzvale ne na operacije ne na zdravila, med katerimi so bili steroidi, imunosupresivno zdravilo in več antibiotikov. Rane so spominjale na težko celeče rane drugih bolnikov. Zato so ji ob antibiotiku metronidazolu, ki ga je že jemala, predpisali hiperbarično kisikovo terapijo.
Olajšanje je čutila skoraj takoj, v dveh mesecih in pol pa so se rane, ki so osem let kljubovale zdravljenju, močno zmanjšale. Ker se bolezen ni povsem umirila, je v naslednjih enajstih mesecih opravila še štiri serije. Od prve serije je bila praktično brez težav (Brady in sod., 1989).
Pet let pozneje so Lavy in sodelavci terapijo preizkusili pri desetih bolnikih, pri katerih se fistule in rane ob zadnjiku niso odzvale na zdravila. Opravili so serije po 20 sej pri 2,5 ATA. Rane so se povsem zacelile pri sedmih, v letu in pol spremljanja pa se pri nobenem niso ponovile (Lavy in sod., 1994).
Koliko sej so bolniki opravili v raziskavah?
V amsterdamski raziskavi so bolniki opravili 40 sej, od ponedeljka do petka po eno, kar je trajalo osem tednov. Drugod so serije obsegale od 20 do 30 sej, nekateri bolniki pa so jih ponovili.
| Parameter | Tipično območje |
|---|---|
| Tlak | 2,4–2,5 ATA |
| Čas dihanja kisika | 80 min v Amsterdamu; 60 min v 90-minutni seji v Gdansku |
| Število sej | 40 (Amsterdam); 30 (Gdansk); 20 v eni seriji drugod |
| Pogostost | vsak delavnik |
| Drenažna nit | odstranitev med serijo, v Amsterdamu po približno 26 sejah |
| Zdravila ob terapiji | nespremenjena vsaj šest tednov pred terapijo in med njo (Amsterdam) |
| Neželeni učinki | težave z izenačevanjem tlaka v ušesih, utrujenost, prehodne spremembe vida |
Težave z izenačevanjem tlaka v ušesih je imelo osem od dvajsetih amsterdamskih bolnikov. Trije so za dokončanje serije potrebovali drobne cevke v bobniču, vsi učinki pa so do konca raziskave izzveneli (Lansdorp in sod., 2022). Protokol v tabeli je povzet po raziskavah, o številu in pogostosti sej pa odloča zdravnik ob pregledu.
Osem tednov obiskov ob vsakem delavniku zahteva precej časa. V Amsterdamu je terapijo sprejelo 21 od 29 bolnikov, ki so jim jo ponudili. Drugi so kot razlog navedli službo in družino ali premalo težav za toliko vloženega časa (Lansdorp in sod., 2021).
Kaj ostaja odprto
Prva randomizirana raziskava. Na Univerzi Britanske Kolumbije v Kanadi pripravljajo raziskavo za bolnike z analno fistulo, pri katerih običajno zdravljenje ni zadostovalo. Naključno jih bodo razdelili na hiperbarično kisikovo terapijo in običajno zdravljenje (NCT06109961). Doslej objavljene raziskave takšne primerjave niso imele, ta pa bo predvidoma vključila 54 bolnikov in naj bi se končala leta 2028.
Kako dolgo učinek zdrži. Vnetni označevalci v krvi in blatu so se v Amsterdamu po enem letu vrnili blizu izhodišča. V manjši seriji s klinike Mayo je bolezen pri večini bolnikov pozneje napredovala (Hajjar in sod., 2025). Avtorji clevelandske raziskave terapijo vidijo predvsem kot dopolnilo pri kirurškem zapiranju fistul, ki se ponavljajo (Hammad in sod., 2026).
Fistule med danko in nožnico. Pri devetih ženskah s takšno fistulo se po 30 sejah v treh mesecih ni zaprla nobena. Avtorji raziskave HOT-REVA iz tega sklepajo, da sama terapija pri tej obliki ne zadošča (Lansdorp in sod., 2021). Na Clevelandski kliniki so jo uporabili ob operativnem zapiranju takšnih fistul.
Komu bi hiperbarična kisikova terapija lahko najbolj koristila?
Raziskave so zajele bolnike, pri katerih fistula kljub zdravilom in posegom ni mirovala. Morda se prepoznate v katerem od teh opisov:
- imate Crohnovo bolezen in analno fistulo, ki kljub biološkim zdravilom in drenažni niti izceja že več kot pol leta;
- vaša fistula ima več odprtin na koži ali poteka visoko skozi mišico zapiralko;
- so vam fistulo že poskušali kirurško zapreti, pa se je vrnila, ali pa vas takšna operacija še čaka;
- se vam po odstranitvi danke rana v presredku dolgo ni zacelila;
- lahko približno dva meseca vsak delavnik pridete na terapijo.
Če sebe ali bližnjega prepoznate v teh opisih, je smiseln pogovor s specialistom. Vsaka dobra zgodba o celjenju se začne pri gastroenterologu in kirurgu, ki poznata vašo fistulo in vaša zdravila.
Zdravnik za hiperbarično medicino nato presodi, ali je terapija za vas primerna, in jo načrtuje skupaj z zdravljenjem, ki ga že prejemate. Kaj se zgodi na prvem obisku, preberite v razdelku o tem, kako poteka obravnava v OxySphere.
Pogosta vprašanja
Ali so fistule pri Crohnovi bolezni med uradnimi indikacijami za hiperbarično kisikovo terapijo?
Niso. Ameriško združenje UHMS in Evropski odbor za hiperbarično medicino (ECHM) jih ne uvrščata med uradne indikacije. Preučujejo jih v kliničnih raziskavah, prva randomizirana pa je v pripravi v Kanadi.
Kateri protokol so uporabili v amsterdamski raziskavi?
Bolniki so opravili 40 sej v osmih tednih, po 80 minut čistega kisika na dan pri 2,4 do 2,5 ATA. Zdravili so jih v večosebni (multiplace) komori (Lansdorp in sod., 2021).
Kaj se med terapijo zgodi z drenažno nitjo?
V Amsterdamu so niti odstranjevali med serijo, praviloma po 20 do 30 sejah, da bi se rov lahko zaprl. Pri dveh bolnikih je bilo zatrdline še preveč, zato so jim del niti pustili.
Kaj pomeni, da je bolezen ob zadnjiku mirna?
Zdravniki aktivnost ocenjujejo z indeksom PDAI, ki upošteva izcedek, bolečino, omejitve pri vsakdanjih in spolnih dejavnostih, vrsto bolezni in zatrdlino. Vrednost 4 ali manj pomeni, da bolezen ob zadnjiku miruje.
Rov, ki se lahko zasuje
Pri treh od petih bolnikov, ki jim zdravila in drenažna nit dolgo niso zaprli fistule, so fistule po seriji sej mirovale še ob letni kontroli. Možna razlaga je, da kisik pod tlakom doseže slabo prekrvavljeno steno rova, umiri vnetje in rovu omogoči, da se od znotraj zasuje z brazgotino.
Hiperbarična kisikova terapija Crohnove bolezni ne pozdravi in ne nadomesti zdravil ali kirurgije. Bolnikom s trdovratno fistulo pa bi lahko pomenila dopolnilno možnost, o kateri se je vredno pogovoriti z gastroenterologom in kirurgom.
V OxySphere Medical izvajamo HBOT v skladu z mednarodno priznanimi protokoli, v multiplace medicinsko certificirani komori, pod nadzorom prim. prof. dr. Marjana Koršiča, dr. med., spec. nevrokirurga.
Viri
- Lansdorp CA, Gecse KB, Buskens CJ, et al. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of perianal fistulas in 20 patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2021;53(5):587–597. doi:10.1111/apt.16228
- Lansdorp CA, Buskens CJ, Gecse KB, et al. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of perianal fistulas in 20 patients with Crohn’s disease: results of the HOT-TOPIC trial after 1-year follow-up. United European Gastroenterol J. 2022;10(2):160–168. doi:10.1002/ueg2.12189
- Dokmak A, Sweigart B, Orekondy NS, et al. Efficacy and safety of hyperbaric oxygen therapy in fistulizing Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2024;58(2):120–130. doi:10.1097/MCG.0000000000001905
- Hammad AF, Erkaya M, Hull TL, et al. Impact of hyperbaric oxygen therapy on complex perineal fistula healing. Colorectal Dis. 2026;28(3):e70398. doi:10.1111/codi.70398
- Piotrowicz G, Kot J, Babicki A, et al. The effects of hyperbaric treatment on perianal fistula activity in patients with Crohn’s disease. Prz Gastroenterol. 2024;19(3):321–332. doi:10.5114/pg.2024.143439
- Tome J, Kane SV. Hyperbaric oxygen therapy for refractory perianal Crohn’s disease: a case report. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2024;20(4):227–231. PMID: 38682120
- Lansdorp CA, Buskens CJ, Gecse KB, D’Haens GR, Van Hulst RA. Wound healing of metastatic perineal Crohn’s disease using hyperbaric oxygen therapy: a case series. United European Gastroenterol J. 2020;8(7):820–827. doi:10.1177/2050640620934915
- Brady CE 3rd, Cooley BJ, Davis JC. Healing of severe perineal and cutaneous Crohn’s disease with hyperbaric oxygen. Gastroenterology. 1989;97(3):756–760. doi:10.1016/0016-5085(89)90649-5
- Lavy A, Weisz G, Adir Y, et al. Hyperbaric oxygen for perianal Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 1994;19(3):202–205. doi:10.1097/00004836-199410000-00006
- Weisz G, Lavy A, Adir Y, et al. Modification of in vivo and in vitro TNF-alpha, IL-1, and IL-6 secretion by circulating monocytes during hyperbaric oxygen treatment in patients with perianal Crohn’s disease. J Clin Immunol. 1997;17(2):154–159. doi:10.1023/a:1027378532003
- Thom SR, Bhopale VM, Velazquez OC, et al. Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;290(4):H1378–H1386. doi:10.1152/ajpheart.00888.2005
- Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002;122(4):875–880. doi:10.1053/gast.2002.32362
- Hajjar R, Bews KA, Alaoui AA, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the management of refractory perianal Crohn’s disease. J Clin Med. 2025;14(19):6843. doi:10.3390/jcm14196843
- Lansdorp CA, Buskens CJ, Gecse KB, D’Haens GRAM, van Hulst RA. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of rectovaginal fistulas in patients with Crohn’s disease: results of the HOT-REVA pilot study. BJS Open. 2021;5(3):zrab042. doi:10.1093/bjsopen/zrab042
- Hadanny A, Efrati S. The hyperoxic-hypoxic paradox. Biomolecules. 2020;10(6):958. doi:10.3390/biom10060958
- University of British Columbia. Hyperbaric oxygen therapy for perianal fistulizing Crohn’s disease not responsive or intolerant to conventional care: HYPNOTIC pilot study. ClinicalTrials.gov. NCT06109961
Informativna narava vsebin
Vse vsebine, objavljene na blogu in spletnem mestu oxysphere.si, so izključno informativne in izobraževalne narave. Pripravljene so z največjo mero strokovne skrbnosti in temeljijo na trenutno dostopnih znanstvenih dognanjih ter literaturi, vendar ne predstavljajo in ne morejo nadomestiti strokovnega zdravniškega nasveta, diagnoze ali zdravljenja. Za vsa vprašanja glede vašega zdravstvenega stanja, simptomov ali primernosti terapije se vedno posvetujte s svojim osebnim zdravnikom ali ustreznim specialistom. Nikoli ne opuščajte ali odlašajte s konvencionalnim zdravljenjem zaradi informacij, ki ste jih prebrali na tem spletnem mestu.
Hiperbarična kisikova terapija (HBOT) je medicinski postopek, ki ima specifične indikacije in kontraindikacije. Pred začetkom katerekoli terapije je nujen posvet s kvalificiranim zdravstvenim osebjem klinike OxySphere, ki bo ocenilo primernost obravnave za vaše individualno zdravstveno stanje.
Čeprav naše metode temeljijo na preverjenih protokolih, je vsak organizem edinstven. Odziv na terapijo in rezultati se lahko razlikujejo od posameznika do posameznika in so odvisni od številnih fizioloških dejavnikov. Družba OxySphere medical d.o.o. ne jamči za specifične rezultate zdravljenja.
